COVID-19 Therapie aus Sicht eines Aerosol-Experten

Herr Dr. Voshaar, Sie haben schon sehr früh davor gewarnt, die mechanische Beatmung bei COVID-19 Patienten zu häufig und zu früh einzusetzen. Wie sieht Ihre Therapie aus und was machen Sie anders?

Von den bisherigen 60 Patienten mit COVID-19 wurden 57 Patienten nur nicht-invasiv mit Maske oder CPAP beatmet und nicht intubiert. Lediglich ein Patient mit schwerer neurologischer Vorerkrankung, ein Patient mit vorbestehender Herzinsuffizienz und zusätzlicher akuter Virusmyokarditis und ein Patient mit Asbestose erhielten eine mechanische Beatmung. Ein Patient davon ist verstorben. Die beiden anderen sind inzwischen von der Beatmung befreit und auf dem Weg der Besserung.

Die Standard-Therapie bei allen COVID-19 umfasste eine enge Überwachung der Labor-Parameter D-Dimere, LDH, IL-6, BNP und Troponin täglich oder jeden 2. Tag. Ausnahmslos alle im Krankenhaus Bethanien in Moers behandelten COVID-19-Patienten inhalierten mit 0,9%iger Salzlösung, um die Virenlast in der Ausatemluft zu erniedrigen. Bei einigen wurde eine Mischung aus Salbutamol und physiologischer Kochsalzlösung via Vernebler verabreicht. Auch die Physiotherapie, insbesondere die PEP-Atmung war ein wichtiger Bestandteil des Managements der COVID-19-Infektion. Ähnlich wie die Nutzung von CPAP hilft die aktive Nutzung eines PEP-Systems, um den Gasaustausch zu verbessern, Mikroatelektasen zu vermeiden oder wiederzueröffnen und hilft bei der Sekretmobilisierung., um die Sekretolyse zu fördern.

Welche Infektions-Schutzmaßnahmen haben Sie in Ihrer Klinik für Patienten, Kollegen und Pflegepersonal ergriffen?

In unserer Klinik wurde ein umfassendes Hygienekonzept umgesetzt. Bei der persönlichen Schutzausrüstung wurde besonders auf die Dichtigkeit der Maske geachtet. Die COVID-19 Patienten waren in Einzelzimmern untergebracht und der Zugang sehr restriktiv gehandhabt. Die Kommunikation fand über eine Gegensprechanlage und über eine App statt, darüber hinaus wurde der jeweilige Patient per Video kontinuierlich beobachtet. Für die nicht-invasive und die CPAP-Beatmung wurden Masken ohne Ausatemventil verwendet. Alle Patienten inhalierten physiologische Kochsalzlösung, um die Abgabe von Aerosolen über die Ausatemluft zu reduzieren. Auch wenn wir das nicht praktiziert haben, kann generell bei der Verneblung die Verwendung eines Ausatemfilters, wie z.B. das PARI Filter-Ventil-Set empfohlen werden. All diese Maßnahmen haben gut gegriffen. Trotz über 50 COVID-19-Patienten und der Funktion als überregionales Abstrich-Zentrum kam es bei den insgesamt 1600 Mitarbeitern der Klinik zu keiner einzigen Inhouse-Infektion.

Wie kann man sich den Schutzeffekt von physiologischer Kochsalzlösung vor Virusverbreitung vorstellen?

Auf Basis der Studie von Edwards, einer Arbeitsgruppe von Klinikern und Aerosolexperten entdeckte man, dass die Inhalation von 0,9%iger NaCl Lösung die Abgabe von Bioaerosolen um 72 Prozent reduzieren kann. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin hat dies auch in ihrem Positions-Papier zur apparativen Beatmungstherapie aufgenommen.

Dabei geht man davon aus, dass Bioaerosole in den sehr kleinen Atemwegen, den Bronchiolen und Alveolen gebildet werden. Durch Mikroburst, also das Platzen kleinster Blasen oder die Wiedereröffnung geschlossener kleiner Atemwege lösen sich sehr kleine Aerosole ab, die ausgeatmet werden.

Der Schutzmechanismus durch Inhalation von physiologischer Kochsalzlösung wird über die Änderung von physikalischen Eigenschaften erklärt. Isotone NaCl bildet einen dünnen Film mit hoher Oberflächenspannung auf der Schleimhaut der Atemwege. Dies begünstig die Produktion von relativ großen Aerosolen, die zu groß sind, als dass sie über den Ausatemstrom abgeatmet werden könnten. Daher verbleiben diese Tröpfchen in der Lunge und damit wird auch weniger virus-beladenes Aerosol über die Ausatemluft abgegeben. Der Patient selbst ist weniger infektiös und das Übertragungsrisiko wird gesenkt. In Kombination mit einem Filter für die Ausatmung oder auch in Kombination mit einem PEP-System erscheint mir so die Nutzung der Inhalationstherapie nicht nur unbedenklich, sondern hilfreich. In dieser Konstellation bietet sich die Fortsetzung der Inhalationstherapie auch für zu Haus an.

Haben Sie einen Tipp, den Sie gerne Ihren niedergelassenen Kollegen weitergeben möchten?

Zur Abklärung der Diagnose und Abstimmung der Therapie für die weniger schweren Fälle von COVID-19 oder auch allgemein bei Virus-Infektionen ist sicher eine Partnerschaft mit einem erfahrenen, auskunftsfreudigen Kliniker von Vorteil. Schwere Fälle sollten nur in Kliniken eingewiesen werden, die bereits über entsprechende Erfahrungen verfügen.

Niedergelassene Kollegen sollten bei den Nachuntersuchungen mitwirken und die Patienten anhalten, nach überstandener Infektion noch 4-6 Wochen Schonzeit einzuhalten und die Heparin-Einnahme als Prophylaxe fortzuführen, da die Gefahr besteht, dass es zu spät auftretenden Thrombosen und Lungenembolien kommt. Ansonsten kann ich nur dazu raten, dass die Kollegen gut auf sich selbst achten, um sich vor einer COVID-19 Infektion zu schützen.