Dienstag, 31. März 2020
Viele Menschen mit chronischen Lungenkrankheiten, wie Asthma, COPD und Mukoviszidose, machen sich derzeit große Sorgen aufgrund der Ausbreitung des Corona-Virus. Sie zählen, unabhängig vom Alter, zur Risikogruppe. Zur aktuellen Situation, Gefahren und Erfahrungen mit COVID-19-Infektionen bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen haben wir am 27. März 2020 mit Lungenfacharzt Prof. Dr. Rainald Fischer gesprochen.
Prof. Dr. Rainald Fischer: In den vergangenen Wochen ist das Ansteckungsrisiko für jeden insgesamt gewachsen. Damit natürlich auch für Lungenpatienten. Das trifft vor allem auf Menschen zu, die in den vergangenen drei bis vier Wochen einen normalen sozialen Umgang mit anderen Menschen hatten. Vor einigen Tagen sprach ich mit einem meiner Patienten, der an der Erbkrankheit Mukoviszidose (CF) leidet. Dessen Partnerin wurde auf das Corona-Virus positiv getestet. Vermutlich hatte sie sich bei einem beruflichen Meeting angesteckt. Es ist davon auszugehen, dass sich der CF-Patient bei seiner Partnerin angesteckt hat. Sowohl der Partner als auch der CF-Patient selbst entwickelte milde COVID-19-Symptome. Der CF-Patient wurde nicht getestet, weil er keine schweren Symptome zeigte. Ein Test hätte keine Konsequenzen im Sinne medizinischer Maßnahmen ergeben. In eine 14-tägige Quarantäne musste sich der CF-Patient sowieso begeben. Mit Tests wird derzeit restriktiv umgegangen, da aktuell noch beschränkte Testmöglichkeiten zur Verfügung stehen.
Prof. Dr. Rainald Fischer: In der vergangenen Woche hatten wir in der Praxis zwanzig Verdachtsfälle, die aber alle negativ getestet wurden. Unter den Verdachtsfällen befanden sich Asthmatiker, COPD-Patienten genauso wie Mukoviszidose-Patienten. Vor einigen Tagen gab es eine Telefonkonferenz mit 23 Mukoviszidose-Ambulanzen aus Deutschland, um sich zum Thema Corona bei CF auszutauschen. Drei Ambulanzen berichteten von jeweils drei COVID-19-Fällen unter ihren CF-Patienten. Außerdem sind fünf Fälle von Mukoviszidose-Patienten aus London bekannt, die auf COVID-19 positiv getestet wurden. Alle Betroffenen zeigten einen milden Verlauf, keiner musste stationär aufgenommen werden. Momentan sind uns damit etwa zehn Fälle aus Deutschland bei Mukoviszidose-Patienten bekannt*, die einen milden Verlauf zeigten. Diese Einzelfälle stimmen optimistisch und lassen hoffen, dass CF-Patienten nicht stärker von COVID-19 betroffen sind als gesunde Menschen. Ich möchte hier aber nochmals betonen, dass es sich lediglich um zehn Einzelfälle handelt. Es gibt keine Studie, welche diese Vermutung belegen würde.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Die Patienten waren mittleren Alters, also zwischen 25 und 45 Jahre alt. Sowohl Männer als auch Frauen waren betroffen. Viele der Betroffenen hatten eine eingeschränkte oder sehr eingeschränkte Lungenfunktion mit einem FEV1-Wert von um die 50%. Keiner war sauerstoffpflichtig. Die Ansteckung erfolgte im Familien-, Freundes- oder Bekanntenkreis. Die meisten CF-Patienten tendieren generell und unabhängig von Corona dazu, vorsichtig zu sein und zum Selbstschutz Ansammlungen von Menschen zu meiden. Es war also keiner bei einer Corona-Party oder ähnlichem.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Es kann Zufall sein, dass die angesprochenen zehn CF-Patienten bei COVID-19 einen milden Verlauf hatten. Um diese Annahme bestätigen zu können, muss man noch abwarten. Die große Infektionswelle könnte laut Experten in Deutschland erst noch bevorstehen. Daher muss man auch mit mehr Infektionen unter CF-Patienten in den nächsten Wochen rechnen. Erst mit einer steigenden Anzahl an COVID-19-Fällen unter CF-Patienten wird sich zeigen, ob die aktuell milden Verläufe Zufall waren oder doch eher die Regel sind.
Trotzdem gibt es schon jetzt Denkansätze und Vermutungen, warum Mukoviszidose-Patienten vielleicht besser gewappnet sein könnten gegen Corona-Viren als bisher angenommen. Der Hintergrund ist folgender: Es scheint so, als gingen schwere Verläufe von COVID-19-Infektion oftmals mit einem starken Ausstoß von sogenannten Zytokinen einher. Zytokine sind Botenstoffe der Zellen, die bei Infekten ausgestoßen werden. Ein sehr starker Ausstoß von Zytokinen führt zu schweren Symptomen in der Lunge und kann sich auch an anderer Stelle im Körper fortsetzen. Die Vermutung ist nun, dass das Immunsystem von Mukoviszidose-Patienten auf das Corona-Virus nicht mit einer solch starken Ausschüttung von Zytokinen reagiert. Infekte und Entzündungen in der Lunge kommen bei CF-Patienten regelmäßig vor. Das Immunsystem ist an diesen Zustand sozusagen also bereits gewöhnt. Infolgedessen reagieren Mukoviszidose-Patienten möglicherweise nicht so stark auf das Corona-Virus. Ich möchte aber nochmals betonen, dass dies nur eine Vermutung ist, die sich aus der aktuellen Situation ergibt. Diese Vermutung ist durch keine Zahlen gesichert. Aber es ist ein Denkansatz, den es weiterzuverfolgen gilt, um Virus und Auswirkungen von COVID-19 auf Patienten mit Mukoviszidose besser verstehen zu können. Deswegen gibt es auch Bestrebungen, eine Dokumentation zu Corona im deutschen Mukoviszidose-Register zu implementieren.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Für Asthmatiker sehe ich eine COVID-19-Infektion nicht kritischer als bei der Allgemeinbevölkerung (Anmerkung der Redaktion: Erläuterungen dazu in einem Interview vom 3.3.20). Bei Patienten mit COPD sieht das anders aus, gerade bei solchen Patienten, die bereits dauerhaft eine Sauerstoffsättigung von unter 93-94% haben oder sauerstoffpflichtig sind. Diese Menschen wären stark gefährdet bei einer Infektion, da sie ein Absinken der Sättigung schwerer tolerieren würden. In der Praxis haben wir hier größten Respekt.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Selbstisolation, disziplinierte Hygiene und Abstand halten ist derzeit für alle das Gebot der Stunde. Menschen mit Lungenerkrankungen sollten sich sehr strikt daranhalten. Eine Ansteckung ist derzeit dringend zu vermeiden. Wir hören von Kliniken, dass sich die Anzahl an schweren Fällen erhöht, die beatmet werden müssen. Daher ist höchste Vorsicht geboten. Das Corona-Virus ist sehr ansteckend. Das zeigt der Fall eines weiteren Muko-Patienten. Dieser hatte sich bei einer fünfminütigen Autofahrt mit einem symptomfreien Bekannten angesteckt, der wenige Tage nach der Fahrt positiv auf das Virus getestet wurde. Kleiner, geschlossener Raum, keine Frischluftzufuhr wegen geschlossener Fenster, wenig räumliche Distanz – das Corona-Virus kann unter diesen Umständen sehr leicht und sehr schnell auf andere übertragen werden. Das sollte man stets im Hinterkopf haben und bei allen Situationen im Alltag bedenken.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Eine Feuchtinhalation unterstützt wesentlich dabei, Schleim aus der Lunge abhusten zu können. Deswegen ist die Feuchtinhalation wichtiger Bestandteil zum Beispiel in der CF-Therapie. Atemwegs-Patienten, die feucht inhalieren, sollten die Inhalation wie gewohnt weiterführen.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Nasenspülungen werden seit langem zur Prophylaxe und Therapie bei viral bedingten Erkältungserkrankungen oder auch bei Pollenallergien empfohlen. Der Effekt der Nasenspülung wird durch die mechanische Reinigung durch Abspülen der Nasenschleimhaut erreicht. Sekret, Borken, aber auch krankmachende Eindringlinge wie Pollen und Keime (Viren, Bakterien) werden herausgewaschen. Die Nasenspülung kann daher als einerseits einfache und andererseits möglicherweise hilfreiche Maßnahme betrachtet werden. Denn Viren, die aus der Nase herausgewaschen sind, können keinen Schaden mehr anrichten.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Jeder Kontakt mit der Außenwelt birgt ein theoretisches Risiko. Da diese Situation aber noch mehrere Monate anhalten wird, und der Besuch beim Arzt nicht auf ewig aufgeschoben werden kann, müssen Patienten irgendwann wieder ihren Arzt aufsuchen. Bei stabilen Lungenpatienten ist dies nicht so dringlich, wie bei Patienten, deren Zustand labil ist. In der Realität sieht es in unserer Praxis derzeit so aus, dass 30 bis 40 Prozent der Patienten ihre Termine entschuldigt oder unentschuldigt nicht wahrnehmen. Die Patienten kommen nicht aus Angst vor Ansteckung. Wir bemühen uns, das Ansteckungsrisiko so weit wie möglich zu reduzieren. Die Bestuhlung im Wartezimmer wurde massiv ausgedünnt, um einen Abstand von zwei Meter zu gewährleisten. Die Fenster im Wartebereich und in den Arztzimmern sind geöffnet, um eine hohe Luftzirkulation zu sichern. Das Praxispersonal trägt Mundschutzmasken, um die versehentliche Weitergabe des Virus bei einer unerkannten COVID-19-Infektion vorzubeugen. In der Lungenfunktion steht ein Raumluftdesinfektionsgerät mit UV-Licht, um die Virenkonzentration so gering wie möglich zu halten. Patienten, mit akuten Symptomen, sofern sie die Praxis aufsuchen, werden räumlich und personell getrennt von Patienten ohne akute Symptome und dann untersucht. Aber es gibt eine Dunkelziffer an nicht erkannten Corona-Fällen. Daher ist es sinnvoll, wenn auch Patienten, die keine Corona-Symptome zeigen, einen Mundschutz tragen, um im Falle eines Kontaktes mit einem infektiösen Patienten die eingeatmete Virusmenge zu verringern.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Dies ist im Bereich der Mukoviszidose der Fall. Im Rahmen eines Projektes des Innovationsfond sollen ab Juni 2020 Video-Sprechstunden möglich sein. Der Lungenfunktionstest erfolgt dabei mit einem mobilen Spirometer von zuhause. Allerdings wird damit nicht das Problem gelöst, dass bei Mukoviszidose regelmäßig Blut und Sputum untersucht werden muss. Dies kann nur durch die Wahrnehmung eines Termins beim Arzt in der Praxis bewerkstelligt werden.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Ein vermehrtes Selbst-Monitoring ist derzeit aus meiner Sicht nicht sinnvoll. Damit macht man sich vermutlich noch verrückter und belastet sich psychisch noch mehr. Wenn Patienten allerdings merken, dass sich ein Atemwegsinfekt oder Beschwerden ankündigen, ist ein Monitoring empfehlenswert, um den Verlauf zu beobachten. Hier wäre die Messung der Sauerstoffsättigung vermutlich der beste Parameter, allerdings nur nach Anleitung durch den Arzt, da die Werte immer wieder mal schwanken können.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Ja und zwar aus zwei Gründen. Ein Grund ist, dass jeder unbemerkt Überträger des Virus sein kann. Durch das Tragen eines Mundschutzes senkt jeder das Risiko, andere Menschen unbewusst anzustecken. Zweitens scheint es so zu sein, dass der Schweregrad des Verlaufs einer COVID-19-Infektion von der Virenlast beeinflusst wird, die man einatmet und aufnimmt. Gerade Lungenpatienten sollten daher alles tun, um die Menge an potenziell eingeatmeten Viren zu senken. Muss ein Lungenpatient das Haus verlassen und sich in die Öffentlichkeit begeben, dazu gehört auch der Besuch einer Arztpraxis, sollte er einen Mundschutz tragen.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Mundschutzmasken zu tragen, ist nichts Verwerfliches. Lungenpatienten sollten sich davor nicht scheuen. Ich nehme an, dass wir langfristig dahin kommen werden, wo die asiatischen Länder jetzt schon sind. Das Tragen eines Mundschutzes wird normal werden. Generell bieten FFP3-Masken den besten Schutz. Diese sind derzeit aber kaum erhältlich. Daher können Patienten auch auf selbstgenähte Masken zurückgreifen und diese mit bestimmten Materialien auspolstern, wie Stilleinlagen oder Wattepads. Ich betone: Dieser Mundschutz bietet keinen absoluten Selbstschutz. Aber möglicherweise hilft diese Art von Barriere die Masse an Viren etwas zu reduzieren, welche in die Lunge gelangen, und damit vielleicht die Schwere der Erkrankung zu minimieren. Bei Lungenpatienten ist dies noch entscheidender als bei Gesunden. Der beste Schutz gegen eine Ansteckung mit Corona ist aber die Selbstisolation. Das muss man leider so deutlich sagen.
Prof. Dr. Rainald Fischer: Ich persönlich rate all denjenigen, welche die Möglichkeit dazu haben, möglichst wenig Kontakte zu anderen zu pflegen. In den nächsten Wochen und Monaten wird die Infektionswahrscheinlichkeit vermutlich ansteigen. Auch nach dem Peak besteht das Risiko einer Ansteckung weiterhin. Daher wäre auch nach dem Peak der Infektionen das sicherste, eine strenge Selbstisolation bis zu dem Zeitpunkt fortzuführen, ab dem die Möglichkeit einer Impfung besteht. Das ist aber eine sehr lange Zeitspanne. Es ist vermutlich unrealistisch, das durchzuhalten. Menschenmassen und engen Kontakt zu anderen sollte man in jedem Fall in den nächsten Monaten vermeiden. Wenn man das Haus verlässt oder sich mit anderen, natürlich wenigen Personen trifft, kann das Tragen eines Mundschutzes helfen. Hilfreich wäre auch, zu wissen, wer bereits immun ist. Aber auch das wird noch eine Weile dauern.
* Errechnung der Zahl: Drei positiv getestete CF-Patienten. Ein Fall, bei dem COVID-19 nicht per Test nachgewiesen wurde, eine Infektion aber sehr wahrscheinlich ist durch Symptome und engen Kontakt zur COVID-19 positiv getesteten Partnerin.
Prof. Dr. Rainald Fischer ist niedergelassener Facharzt für Innere Medizin, Teilgebiet Lungen- und Bronchialheilkunde, Fachkunde Notfallmedizin, Schlafmedizin und Allergologie in München-Pasing. Davor war er als Internist und Lungenfacharzt, zuletzt Oberarzt an der medizinischen Universitätsklinik Innenstadt München tätig. Prof. Dr. Rainald Fischer ist Gründungsmitglied und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Berg- und Expeditionsmedizin, außerdem Mitglied in der ärztlichen Arbeitsgemeinschaft Mukoviszidose.
Hinweise: Bei den im Interview getroffenen Aussagen handelt es sich um die individuelle Sichtweise des Interviewten. Diese spiegeln nicht zwangsläufig die PARI Sichtweise oder den allgemeinen Stand der Wissenschaft wider.
Das Gespräch mit Prof. Dr. Fischer wurde am 27. März 2020 geführt. Die Aussagen wurden auf Grundlage der zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Informationen getroffen.
Ein Beitrag der PARI-BLOG Redaktion.
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